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常德市医疗保障局解读《常德市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》

2022-08-29 11:10 来源:常德市医保局
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《常德市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》政策解读

 

一、制定背景和依据

(一)上级明确要求。3月4日,湖南省人民政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12号),明确要求各市州应统筹抓好贯彻落实,在2022年8月底前出台实施细则,并于2022年12月底前建立职工医保门诊共济保障机制,稳妥启动实施改革。

(二)工作迫切需要。我市自2000年建立职工基本医疗保险制度以来,实行的是“统账结合”的保障模式,但随着经济社会的发展和就医行为的改变,个人账户保障功能不足、共济性不够的局限性逐步凸显,需要推行改革来适应时代发展。尤其对于内陆地区来说,实体经济不活跃、医保基金不充裕、人口结构不合理的现状,让我们更为迫切地需要推进门诊共济保障机制改革,优化基金结构,确保制度可持续。  

(三)群众期盼强烈。当前,参保职工发生的普通门诊费用大多只能自费或使用个人账户进行支付,统筹基金不能报销,无法完全满足群众基本医疗报销需求。建立健全门诊共济保障机制,将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围,能够有效解决参保人员门诊保障问题,有效减轻参保人员门诊医疗费用负担,大幅提升参保职工的医保获得感。

二、主要内容

(一)明确了普通门诊统筹待遇享受标准。参保人员在职工门诊统筹定点医疗机构就诊时,享受门诊共济保障待遇。其中,在一级医疗机构及基层医疗卫生机构发生政策范围内门诊医疗费用,不设起付标准,按70%比例支付;在二级医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用,起付标准200元,按60%比例支付;在三级医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用,起付标准300元,按60%比例支付。一个自然年度内,起付标准金额累计不超过300元,在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元,退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。与省待遇标准保持一致。

(二)明确了个人账户管理办法。一是改革个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;改革前参加职工医保并按政策建立了个人账户的退休人员,改革后个人账户统一按75元/月划入;改革前未建个人账户的单建统筹退休人员,改革后不建个人账户,可享受职工医保普通门诊统筹政策。二是进一步扩大和规范个人账户使用范围。明确可用于参保人员本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用、在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用,以及购买普惠型商业补充医疗保险的费用;参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费费用;参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民的个人缴费费用等。

(三)完善门诊共济管理措施。一是进一步明确参保患者门诊医疗费用结算方式;二是强化门诊统筹定点医药机构协议管理,建立健全门诊医疗服务管理和考核;三是将门诊医疗费用纳入常态化监管范围,确保基金安全高效使用。